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Fallpauschalen

 

Gleich wie in Ländern wie Deutschland, den USA und Australien wurde am 1.1.2012 in allen Schweizer Spitälern das Tarifsystem SwissDRG eingeführt. Swiss Diagnosis Related Groups betrifft nur die Vergütung von Leistungen stationär behandelter Patienten in somatischen Akutspitälern und Geburtshäusern. Fallpauschalen sind eines der Instrumente der neuen Spitalfinanzierung. Mit der Einführung des Klassifikationssystems wird die Tarifstruktur in den Spitälern vereinheitlicht und damit vergleichbar. Neu werden nicht mehr die Spitäler selbst als Institutionen finanziert, sondern ihre Leistungen am Patienten. 

  • Kosten- und Tarifstruktur

    Die neue Spitalfinanzierung regelt den Kostenteiler zwischen Kanton und Krankenversicherer neu. Künftig übernehmen die Versicherer nur noch maximal 45% der Fallkosten. Den Rest tragen die Kantone. Im Gegenzug beteiligen sich die Versicherer neu über SwissDRG an den Investitionskosten der Krankenhäuser.

    Bei Fallpauschalen werden die Kosten pro Behandlungsfall nicht addiert, sondern in Form einer Fallpauschale mit einem fixen Betrag vergütet. Vergleichbare Behandlungsfälle mit gleichem Leistungsinhalt werden Leistungs- und Behandlungsgruppen zugeordnet, die ihrerseits auf Fakten wie Diagnose, Nebendiagnose, Schweregrad, Behandlung etc. basieren. Die Tarifstrukturen für psychiatrische Behandlungen und die Rehabilitation sollen 2015 erarbeitet sein. Bis dahin werden für diese Leistungen die tatsächlichen Kosten vergütet.

    Die DRG kommen in allen Listenspitälern zur Anwendung und betreffen sowohl  Grundversicherte als auch Privat- und Halbprivatversicherte. Damit sind auch bei den Zusatzversicherten bereits alle medizinischen Leistungen abgegolten. Die Zusatzversicherungen werden nur noch echte Mehrleistungen wie Ein- oder Zweibettzimmer, freie Arztwahl und allenfalls intensivere Betreuung zu vergüten haben. Dementsprechend sollten die Prämien für die Zusatzversicherungen – Privat- und Halbprivatpatienten sowie die Versicherung «Ganze Schweiz allgemein» – mit Einführung der neuen Spitalfinanzierung bald deutlich sinken. Gesundheitsdirektoren und Konsumentenschützer fordern eine sofortige Anpassung. Gemäss Santésuisse, dem Verband der schweizerischen Krankenversicherer, ist damit nicht vor 2014 zu rechnen.

    • Patientendaten

      Künftig sollen detaillierte Patientendaten wie Diagnose sowie Austritts- und Operationsberichte automatisch an die Krankenkassen zur Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung übermittelt werden. In Ausnahmefällen oder auf Wunsch des Patienten kann nur der Vertrauensarzt der Kasse informiert werden. Dieser darf in diesem Fall keine näheren Angaben zur Diagnose und zum Gesundheitszustand des Versicherten machen, sondern nur Empfehlungen abgeben. 

      Gleich wie die kantonalen Datenschützer und Patientenvertreter halten auch die Spitäler die systematische Auslieferung der Patientendaten an die Kassen für unzulässig. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) wiederum schätzt das Missbrauchspotenzial als hoch ein. Nun hat Gesundheitsminister Alain Berset mit einer Zusicherung an die Ärzteschaft den Weg für eine Lösung geebnet.

    • Qualitätssicherung

      Die Verlagerung des Kostenrisikos auf die Spitäler schafft finanzielle Anreize, die mit den Interessen der Patienten vereinbar sein müssen. Zur Sicherung der Versorgungsqualität werden das Bundesamt für Gesundheit sowie der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ die Entwicklung der Behandlungsqualität überprüfen. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte wird zudem festhalten, in welcher Weise sich die Rahmenbedingungen für Spitalärzte und die Arzt-Patientenbeziehung verändern. Da SwissDRG als lernendes System konzipiert ist, kann es auf der Grundlage von Erfahrungen aus der praktischen Anwendung und neuen Erkenntnissen aus der Forschung laufend weiterentwickelt werden.

    • Prognose

      Der im Rahmen der DRG-Einführung angestrebte Wechsel vom Kosten- zum Leistungsprinzip soll zu mehr Transparenz bei den Behandlungen, mehr Effizienz und einer leistungsgerechteren Vergütung der Spitäler und Kliniken führen. Für die Pflege bedeutet das leistungsbezogene Abgeltungssystem eine grosse Herausforderung. Der Bezug zu den pflegerischen Leistungen und zur Versorgungsqualität lässt sich im neuen System bisher nur zum Teil befriedigend herstellen. 

      Mit Sicherheit werden die Anforderungen an die Pflege generell steigen. In den Spitälern setzt die sinkende Aufenthaltsdauer erfahrene Fachleute voraus, die die verschiedenen Situationen im turbulenten Spitalalltag schnell einschätzen und bewältigen können. Kommt es ferner zu einer Verlagerung gewisser Aufgaben vom Spital ins Alters- und Pflegeheim und zur Spitex werden neue und komplexere Pflegefälle in den Verantwortungsbereich dieser Organisationen fallen. 

    • Diskussion

      Das neue Tarifsystem ist noch mit Unsicherheiten behaftet. Es werden sowohl positive als auch negative Auswirkungen auf die Pflege der Patientinnen und Patienten vorausgesagt. 

      Problematisch scheint das pauschale Verrechnungssystem zum Beispiel, wenn sehr teure Medikamente oder Implantate nicht mehr separat, sondern im Rahmen von Fallpauschalen vergütet werden. Da in jedem Fall ein bestimmter festgelegter Betrag bezahlt wird, orten manche Fachleute die Gefahr einer Minimalversorgung auf Kosten der Patienten. Sie kritisieren ferner die Radikalität des Systems, die Datenhandhabung und stellen in Zweifel, ob die gesundheitspolitischen Ziele auf diese Weise überhaupt erreicht werden können.

Fallpauschalen
Letzte Änderung: 09. Mai 2012